Tratamento

Febre do Dengue
Não existe terapêutica específica, o tratamento é sintomático e visa o controle da febre, dos sintomas álgicos, vômitos e a desidratação que possa advir desse quadro. Como antitérmicos recomenda-se evitar os salicilatos, por aumentarem o risco de sangramentos, devendo-se usar preferencialmente o acetaminofem até de 6/6 horas, nas seguintes doses:

menos de 1 ano- 60 mg/dose

1 a 3 anos- 60-120 mg/dose

3 a 6 anos- 120 mg/dose

6-12 anos- 240mg/dose

adultos 500-1000mg/dose

Os vômitos podem ser controlados com metoclopramida 0,5 mg/kg/dia, divididos em três doses, ou 1 gota/kg, no máximo 3x/dia, em crianças e 10 mg 3x/dia em adultos. A hidratação deve ser de preferência pela via oral, podendo ser usado para esse fim, sucos de frutas, água de coco, soro caseiro ou a solução de reidratação oral da O.M.S.

Febre Hemorrágica do Dengue/ Síndrome do Choque do Dengue.
O reconhecimento precoce e reposição de líquidos em volume suficiente para a manutenção da estabilidade dos sinais vitais, é eficaz na prevenção da S.C.D. e na redução da letalidade. A fase crítica inicia-se a partir do 3 o dia da doença e estende-se até 48 horas após a normalização da temperatura, isto é entre 3 a 7 dias do inicio da febre.

Durante uma epidemia de F.H.D./S.C.D., todo paciente febril com sintomas sugestivos de Dengue, deve ser avaliado em relação à presença de sinais de alerta: dor abdominal intensa, vômitos freqüentes, lipotímia, agitação psico-motora ou sonolência, palidez cutâneo-mucosa, sangramentos e derrames cavitários e ter incluído em seu exame físico a prova do laço e caso algum desses sinais/sintomas esteja presente, deve realizar ao menos, hematócrito e uma lâmina com distensão de sangue periférico, para a determinação da plaquetometria, já que uma média igual ou inferior a 2-3 plaquetas/campo de imersão, contando-se 10 campos, correlaciona-se com trombocitopenia <100.000/mm 3 , e geralmente precede a elevação do hematócrito. Quando se detecta níveis baixos de plaquetas e/ou hematócrito elevado (levando-se em consideração sexo e faixa etária), deve-se manter o paciente em observação por 12-24 horas em hidratação, de preferência oral e repetir-se os exames nesse período. Caso a evolução seja favorável, isto é, os sinais vitais e hematócrito permaneçam estáveis e não apresente sangramento abundante, mesmo em presença de plaquetas entre 50 000 a 100.000/mm 3 , orienta-se o paciente a fazer uso abundante de líquidos em casa, e a retornar para avaliação diária, como acima descrito, durante a fase de maior risco de agravamento. Caso seja detectado algum sinal de alerta e/ou esteja evoluindo com sinais de instabilidade hemodinâmica, ou hematócrito em elevação, deverá ser iniciada hidratação parenteral.

Os casos em que haja evidências de aumento de permeabilidade capilar _ hematócrito em elevação, em uso de hidratação oral e/ou derrames serosos _ porém, sem hipotensão arterial ou choque, devem ser tratados com reposição de líquidos por via parenteral, usando-se solução glicofisiológica 1:1 (NaCl 20%-11 ml em soro glicosado 5% 500 ml), devendo-se evitar o soro glicosado a 5%, devido ao risco de agravar a hiponatremia. Calcula-se o deficit de volume, como correspondente a desidratação moderada, isto é, 5 a 10% do peso corporal. Infunde-se inicialmente a 7 ml/kg/hora, reduzindo-se progressivamente para 5 ml/kg/hora e 3 ml/kg/hora o fluxo de líquidos, uma vez obtida a resposta terapêutica desejada, verificada pela estabilização dos sinais vitais, do hematócrito, que deve ser medido em intervalos de 3 a 4 horas e pela presença de diurese. O volume a ser reposto nas primeiras 6 horas não deve exceder a metade do volume calculado para 24 horas e caso haja necessidade de mais líquidos, está indicado o uso de expansores plasmáticos como: albumina, dextran 40, poligelina, plasma ou sangue fresco conforme abaixo descrito, pois não há perdas para o exterior como nas diarréias e o volume extravasado é reabsorvido, superado o período de aumento da permeabilidade capilar, o que acontece em torno de 12 a 48 h. A reposição de potássio, deve ser iniciada uma vez observado o início da diurese.

No tratamento da SCD é utilizado soro fisiológico ou ringer lactato por via endovenosa,. a infusão deve ser iniciada a 15 a 20 ml/kg/hora e reduzida, à medida que se observe melhora clínica acompanhada de redução do hematócrito. A monitorização é feita pela determinação freqüente de: microhematócrito (2/2 h), sinais vitais e débito urinário horário, recomendando-se evitar métodos invasivos, devido a tendência à hemorragias graves, o risco de infecções secundárias e o curto período em que é necessária a administração de líquidos por via parenteral. Superada a fase de instabilidade hemodinâmica, mantem-se a hidratação com solução glicofisiológica como acima descrito.

O uso de substitutos do plasma em especial o dextran 40, a 10 ml/kg/hora (dose máxima em crianças 20 ml/kg e 1000 ml nos adultos), ou a gelatina a 3,5%, 10 a 30 ml/kg em crianças e 1000 a 1500 ml em adultos, é indicado afim de se evitar uma sobrecarga de volume em pacientes que não respondam à infusão inicial de soluções com cristalóides e que permaneçam com hematócrito elevado e/ou com instabilidade hemodinâmica. A albumina humana a 10%, 6 ml/kg/hora, quando disponível, também é utilizada para este fim. As transfusões de sangue fresco são necessárias em casos de queda de hematócrito associada a deterioração clínica, mesmo sem outra evidência de sangramento maciço.

Quando há suspeita de acidose metabólica e não se disponha de aparelhos de gasometria, a correção pode ser feita acrescentando-se bicarbonato de sódio a 8,4%-40 ml à solução glicofisiológica 2:1 (NaCl a 20%-7,5 ml em soro glicosado 5%-450 ml), ou no tratamento da SCD, pela adição do mesmo volume de bicarbonato de sódio a 8.4%, a uma solução 1:1 (NaCl 20%-11 ml em soro glicosado 5%-450 ml).

Nos casos com alteração do nível de consciência, convulsões ou sinais de deficit neurológico localizado, deve-se considerar a possibilidade de hemorragia intracraniana e/ou distúrbios metabólicos, como hiponatremia, hipoglicemia e hipocalcemia, pois a infecção do sistema nervoso central por vírus Dengue é ainda objeto de investigação, e caso persista dúvida, está indicado, sempre que possível, o estudo do líquido céfalo-raquidiano e de outros materiais para se afastar outras etiologias infecciosas.

Texto produzido por Rogério Vals